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陕西省高校学生及家庭情况调查表
2015-10-14 18:54   审核人:

陕西省高校学生及家庭情况调查表

                            学校:               院(系):              专业:               年级:             

学生

本人

基本

情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民族

 

身份证号码

 

政治

面貌

 

入学前户口

□城镇  □农村

家庭

人口数

 

毕业

学校

 

个人

特长

 

 

孤 残

□是  □否

单 亲

□是  □否

烈士子女

□是  □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

区号+号码

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入

(元)

健康

状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

 

家庭人均年收入           (元)。学生本学年已获资助情况                                 

                                                                                       

家庭遭受自然灾害情况:                        。家庭遭受突发意外事件:                   

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                                 

家庭成员失业情况:                        。家庭欠债情况:                               

其他情况:                                                                             

学生

本人

 

学生

家长

监护人

 

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

该生家庭经济是否困难:

经办人签字:

 

单位名称:

 

         (加盖公章)

                        

民政部门信息

详细通讯地址

 

 

邮政编码

 

联系电话

区号+号码

 

 

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